法律援助申请表

编号：（   ）法援申字[          ]第     号     

      说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。
            2、申请人应如实填写本人的实际情况。
            3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
      注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
                                                                                           

      申请人基本情况：  
          姓名：        性别：   出生日期：        民族：
          身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
          户籍所在地：                              住宅电话：
          工作单位：               职业：           工作电话：
          通讯地址：                                邮政编码：
          文化程度：□文盲  □小学  □中学 □大专以上
          身体状况：□健康  □残疾  □严重疾病
          人群类别：□残疾人 □老年人（60岁以上人） □未成年人 □妇女
                    □一般贫困者 □其他
          是否曾申请过法律援助：□否  □是
          前次申请时间：   地点：   申请编号：
                                                                                           

      申请人在申请事项中的法律地位：
          民事（行政  仲裁）：□原告   □被告   □第三人
          刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
      申请法律援助方式：
          □刑事辩护  □刑事被害人代理  □民事诉讼代理  □行政诉讼代理
          □仲裁代理 □公证      □非诉讼调解
      申请法律援助事项案由：
          □婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤  □劳动纠纷 □损害赔偿
          □请求抚恤金等  □其他 
      申请事项法律状态：
          □尚未进入法律程序   □诉讼中（ □侦查  □起诉  □一审  □二审  □重审 □再审）
          □仲裁中   □调解中   □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复
      申请法律援助的案情理由概述：

          其他情况说明：
      申请人家庭每月基本经济情况： 
          □无收入  □职业收入（含离退休金）      元
          □救济金  元□其他收入      元 
          月平均收入：           元          年度总收入：        元 
      申请人家庭成员情况：